Unfallversicherung DIREKT

 1. Person

Grundlegende Angaben:

Berechnungsrelevante Felder sind im Nachfolgenden mit grünem Rahmen gekennzeichnet.
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Invaliditätsgrundsumme EUR
Leistungsübersicht

Gefahrengruppe
Beruf
Sind Sie Vertrags- oder Lizenzsportler? Ja Nein  
Ihre Körpergröße  cm
Ihr Körpergewicht  kg
Progression

Erweiterte Angaben:

Zusatzoptionen

Zusatzoptionen

Todesfall
Übergangsleistung
Erhöhung von Bergungs- Transportkosten, Kosmektische Operationen, Kurkostenbeihilfe (bei Exclusiv-Deckung jeweils bis 15.000 € beitragsfrei mitversichert, im Standard-Tarif jeweils bis 5.000 €)
Dynamisierung/Wert
Einschluss Unfall Assistance
Absicherung Krebserkrankung
Reha-Management
   

Gesundheitsfragen

Gesundheitsfragen

Stationäre Behandlungen/Operationen
Sind Sie in den letzten 5 Jahren mind. zwei Mal entweder stationär behandelt oder ambulant operiert worden? Wenn ja, geben Sie bitte nähere Angaben zu Diagnose, Therapie und Angaben des Hausarztes an.
Ja Nein
Regelmäßige Medikament Einnahme
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente zu sich?
Ja Nein


Angaben zu der zu versichernden Person:

Geschlecht Männlich Weiblich
Nachname
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Telefax

Wählen Sie Ihr Paket:

Paket 1
"Compact Spar 20"
0,00 EUR
Paket 2
"Compact"
0,00 EUR
Paket 3
"Exclusiv Fair Play"
0,00 EUR
Ergebnis (inkl. Vers.-St.)



 2. Person
 3. Person
 4. Person
 5. Person
 6. Person

Gesamtjahresbeitrag:

Gesamtjahresbeitrag netto:
Versicherungssteuer (19.00 %):
Gesamtjahresbeitrag brutto
Zahlungsweise
Rate: EUR
Vertragsdauer 3 Jahre (Laufzeitrabatt)

Versicherungsnehmer:

 
Antragsteller
Nachname
Vorname
Geb.-Datum (TT.MM.JJJJ)
PLZ
Ort
Strasse
Haus-Nr. Zusatz 
ggf. SWV Mitgliedsnr.
E-Mail-Adresse
Telefon
Telefax
Beruf
angestellt selbstständig

Vorversicherung:

Versicherer:
Versicherungsnummer:
Vorschäden versichert u. unversichert
in den letzten 5 Jahren:
Anzahl:
Schadenhöhe in EUR:
Falsche Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen!
Raum für Ihre Bemerkungen:

SEPA-Lastschriftmandat

Bis zum jederzeit möglichen Widerruf ist die Schwarzwälder Versicherung ermächtigt, die Abbuchung der fälligen Beiträge laut SEPA Mandatsreferenz von folgendem Konto zu veranlassen:
Name und Ort des Geldinstituts:
IBAN:
BIC:
Kontoinhaber Vor-, Nachname, vollständige Adresse (nur ausfüllen, falls nicht Antragsteller):
Hinweis:
Bei Onlineabschluss erhalten Sie mit Zusendung der Versicherungspolice ein gesondertes Blatt für die Bestätigung des Lastschriftmandates. Wir bitten um Rücksendung des unterschriebenen Mandates. Ohne unterschriebenem Lastschriftmandat ist uns gesetzmässig der Einzug der Versicherungsbeiträge nicht gestattet.
Sepa Lastschriftmandat

Die erteilte Einzugsermächtigung gilt auch für die weiteren Fälligkeitstermine, bei denen wir von einer erneuten Lastschriftbenachrichtigung absehen und den Beitrag vom angegebenen Konto abbuchen. Bitte informieren Sie uns rechtzeitig, wenn sich Ihre Bankverbindung zwischenzeitlich geändert hat. Die SSchwarzwälder Versicherung verpflichtet sich, mind. 5 Werktage vor dem Tag der Abbuchung eine schriftliche Information zu versenden.

Widerrufsrecht

Versicherungsschutz wird gewährt nach der Satzung und den Versicherungsbedingungen der Schwarzwälder Versicherung. Widerrufsrecht: Auszug aus §8 VVG und den Tarifbestimmungen - Der Versicherungsnehmer kann seine Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen widerrufen. Der Widerruf ist in Textform gegenüber dem Versicherer zu erklären und muss keine Begründung enthalten; zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung.
Ich habe die Bedingungen, Klauseln und Tarifbestimmungen sowie die Satzung und das Merkblatt zur Datenverarbeitung vor Vertragsabschluss erhalten:
in Papierform    auf einem Datenträger    eigens online eingesehen/gespeichert
Das Beratungsprotokoll wurde zusammen mit mir durchgesprochen, eine Antragsdurchschrift habe ich erhalten.
(entfällt bei Versicherungsverträgen,  die unter ausschließlicher Verwendung von Fernkommunikationsmitteln (z.B. Brief, Telefon, Fax, Email, Internet) abgeschlossen werden (Fernabsatzverträge).
Ich bin damit einverstanden, dass die Schwarzwälder Versicherung mich telefonisch, per E-Mail, SMS, Fax oder per Post über neue Produkte, aktuelle Tarife und verbesserte Leistungen informiert.
Sie können die Einwilligung zur Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten zum Zwecke der Direktwerbung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft per Mail an info@schwarzwaelder-versicherung.de widerrufen.
Antragsort:
Antragsdatum:
Versicherungsbeginn: 00.00 Uhr
Versicherungsende:
zieldatum
Vermittelt von:
Vermittler-Email-Adresse:
Versicherungsbedingungen
Allgemeine Vertragsbestimmungen


Ver. 8.9

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